健保總額制度之檢討策進研析

簡介

本計畫針對健保總額預算制度的改革，邀集健保相關研究學者以及經驗豐富的醫療供給者專家組成研議委員會，透過理論與國際趨勢的研析、歷年健保的績效統計數據解讀、以及對各個議題的深入討論，提出具體的總額制度改革方向與建議方案，最後並透過與各層級醫療供給者代表舉行座談，蒐集利益關係人的意見，修正之後完成本報告，針對五個健保總額制度議題提出政策建議。
首先，在西醫基層與醫院門診總額合併以及健保總額六區合為一區的議題上，因為個別醫院總額制才剛上路，研判短期可能增加制度改革的複雜度，未來值得討論且具有可行性，唯暫不列為優先推動項目；同時建議透過AI 輔助審查與標準化機制，提升慢性病與共病管理的一致性。其次，在地區預算分配方面，提出以2025 年實際分配比例（D值）取代傳統S 值，並以「罹病風險因子」形成R+ 值取代R 值，不再納入TRANS 參數，並設立「預算分配調整基金」以降低衝擊；接著，針對新藥、新特材及新技術，建議設立「創新療法獨立預算池」及「點數加成獎勵機制」，以專款專用與獎勵誘因兼顧創新導入與財務穩健。
最後，在支付制度改革方面，針對門診服務部分，建議引入bundled payment 概念，參考美國APC 制度，由手術病人逐步擴大到慢性病管理，並優化品質指標，例如美國的HEDIS；針對住院服務方面，建議以DRG作為醫院個別預算的基礎，並建構本土的Severity Index（嚴重度指標）提升風險調整能力，三年內逐步將DRG 涵蓋率提升至六成以上，並納入癌症與長期住院個案；同時應提高急重症醫療項目的支付標準。上述建議的各項改革方案，都應該以漸進方式推動，以確保醫療體系穩定及區域健康平權。

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目次

目錄
院長序
總召集人序
議題召集人序
「健保總額制度之檢討策進研析」委員名單
中文摘要
ABSTRACT
第一章‧前言
第二章‧檢視現行總額部門架構，研議西醫基層與醫院門診合併的可行性
第一節　背景與緣起
第二節　現況說明或問題分析
第三節　西醫基層與醫院門診總額合併可行性分析
第四節　政策建議
第三章‧檢視現行總額部門架構，研議將總額分區合為一區的可行方式
第一節　背景
第二節　現況說明或問題分析
第三節　六區總額合併為全國一區總額方案可行性分析
第四節　政策建議
第四章‧檢視現行地區預算分配公式，研擬更合理的分區預算分配公式
第一節　背景與緣起
第二節　現況說明或問題分析
第三節　方案介紹或國際案例
第四節　方案分析
第五節　政策建議
第五章‧檢視目前總額預算分配公式，研擬新藥新科技預算的分配方式
第一節　背景與緣起
第二節　現況與瓶頸
第三節　醫療科技評估（HTA）與真實世界證據（RWE）的數位化整合
第四節　政策建議
第六章‧支付制度的改革方向
第一節　背景與緣起
第二節　現況說明或問題分析
第三節　議題方案介紹
第四節　方案分析
第五節　政策建議
參考文獻
附錄
附錄1
附錄2
附錄3
附錄4
附錄5
附錄6
附錄7
附錄8

表目錄
表2-1 2010-2021 年西醫門診感冒、糖尿病、高血壓及癌症就醫次數層級別分布趨勢
表2-2 各國醫療照護體系之醫療可近性及醫療品質（2019）
表3-1 六區之醫療資源配置、醫療服務量控制及醫療機構分布
表3-2 健保六區合併為全國一區- SWOT 分析
表4-1 各部門總額地區預算分配及參數（以114 年度為例）
表4-2 歷年各部門總額地區預算「校正人口風險後之保險對象人數」占率之核（決）定情形
表5-1 總額制度限制下之創新療法財源與支付機制建議
表5-2 高值與數位創新醫療科技導入現況、問題與建議
表6-1 臺灣全民健保支付制度個別醫院前瞻式預算
表6-2 TW-DRGs 個階段實施項目及費用占率
表6-3 2019-2023 年西醫基層簡表案件統計

圖目錄
圖2-1 2017-2024 年 臺灣民眾西醫門診就醫次數在各層級醫療院所的分布趨勢氣候敏感健康風險
圖2-2 各國醫療照護體系「之醫療可近性及醫療品質（2019）
圖2-3 ST 及非ST 上升型心肌梗塞30 天死亡率（年紀、性別標準化）
圖3-1a 醫院總額及西醫基層總額各分區點值趨勢- 醫院總額平均點值趨勢
圖3-1b 西醫基層總額平均點值趨勢
圖3-2a 醫院、西醫基層、牙醫及中醫總額各分區跨區就醫率趨勢-醫院總額之跨區就醫率
圖3-2b 醫院、西醫基層、牙醫及中醫總額各分區跨區就醫率趨勢-西醫基層總額跨區就醫率
圖3-2c 醫院、西醫基層、牙醫及中醫總額各分區跨區就醫率趨勢-牙醫總額總額跨區就醫率全球碳稅與碳交易收入總額與占比
圖3-2d 醫院、西醫基層、牙醫及中醫總額各分區跨區就醫率趨勢-中醫總額總額跨區就醫率
圖4-1 從需要（Need）的角度解釋「醫療利用」的組成
圖6-1 全球支付制度概念的演進
圖6-2 臺灣全民健保支付制度發展沿革（1995 年至2024 年）
圖6-3 價值任務（The Value Agenda）
圖6-4 支付制度組提議的核心概念圖